Een epicrisis is een uittreksel uit een medisch dossier. Het toont alle dynamiek van de toestand en behandeling van de patiënt tijdens de periode van verblijf in een medische instelling. Epicrisis kan worden geënsceneerd, ontslagen, overdraagbaar, postmortem en postmortem.
instructies:
Stap 1
Als de patiënt lange tijd in het ziekenhuis ligt, vul dan elke 10-14 dagen een mijlpaal-epicrisis in. Vermeld daarin de datum en het tijdstip van opname van de patiënt, zijn klachten. Beschrijf de details van de medische geschiedenis, d.w.z. hoe en wanneer de patiënt ziek werd, hoe zijn toestand veranderde vanaf het begin van de ziekte tot opname in het ziekenhuis. Presenteer vervolgens de gegevens die zijn verkregen tijdens het onderzoek en laboratorium- en instrumenteel onderzoek. Neem alleen die gegevens op die uw diagnose ondersteunen. Noteer de behandeling die de patiënt krijgt. Beëindig de mijlpaal epicrisis met een beschrijving van de toekomstige behandeling voor de patiënt.
Stap 2
Bij ontslag uit het ziekenhuis vult u de ontslagbrief in. Begin met het vermelden van de datum van opname en de datum van ontslag. Geef vervolgens, net als bij de gefaseerde epicrisis, de klachten bij opname, anamnese, onderzoeksgegevens en behandeling aan. Als de patiënt is geopereerd, vermeld dan de naam van de operatie. Beëindig het ontslagoverzicht met de woorden dat de toestand van de patiënt is verbeterd als gevolg van de behandeling. Noteer de adviezen die u de patiënt bij ontslag heeft gegeven (medicatie, observatie door de huisarts, etc.).
Stap 3
Bij het overbrengen van een patiënt van de ene afdeling naar de andere binnen dezelfde medische instelling of van het ene ziekenhuis naar het andere, geeft u een overdrachtsepicrisis af. Schrijf het op dezelfde manier als je het opschrijft. Beëindig de epicrisis met een uitleg van de reden voor de overdracht.
Stap 4
In geval van overlijden van de patiënt tijdens de behandeling, een postmortale epicrisis afgeven. Reflecteer daarin klachten bij opname, medische voorgeschiedenis, gegevens van onderzoeken en laboratorium- en instrumentele onderzoeken, de dynamiek van achteruitgang. Beschrijf vervolgens de oorzaak en omstandigheden van het overlijden. Voltooi de postmortale epicrisis met een gedetailleerde klinische postmortale diagnose.
Stap 5
De pathologische epicrisis wordt na opening ingevuld door een patholoog. Het beschrijft het mechanisme van de dood van een bepaalde patiënt (thanatogenese). De gegevens uit intravitale onderzoeken en de gegevens verkregen tijdens de autopsie worden vergeleken. De postmortale epicrisis eindigt met een gedetailleerde postmortale diagnose.
